Le informaron a Rabí Yehuda: Hay una plaga letal afectando a los cerdos. Él decretó un ayuno. ¿Decimos que Rabí Yehuda sostiene que una plaga que afecta a una especie [animal] posiblemente afectará a todas las especies (y por lo tanto, las granjas de animales casher estaban también amenazadas)? No. Los cerdos son diferentes ya que su tracto digestivo es similar al de los humanos.

Talmud de Babilonia, Taanit 21b

Los cerdos y los humanos carecen de cierto órgano abdominal, por lo tanto, hay una razón para temer que las epidemias que afectan a los cerdos pueden también afectar particularmente a los humanos.

Meiri, Taanit 21 b

La influenza porcina es la más reciente epidemia contagiosa que ha surgido. La historia está repleta de epidemias que han barrido al mundo, a veces matando o enfermando gravemente a porciones significativas de la población, y causando trastorno social y político. Mientras que ha habido múltiples pandemias mundiales en el último siglo (incluyendo la pandemia de polio de los años 50), varias de ellas no fueron particularmente severas. Pero en 1918, una pandemia de influenza mundial, conocida como la "Gripe Española", mató entre 20 y 40 millones de personas, un número mayor de muertes que en la Primera Guerra Mundial. De hecho, más personas murieron en un año de Gripe Española que en cuatro años de la pandemia de Peste Negra (Peste Bubónica) que azotó al mundo desde 1347-1351.

No está claro cuán severo será el actual brote de Influenza Porcina. A veces el espectro de una epidemia extendida no tiene éxito, como el aterrador brote de SRAS en el año 2003 y el reciente susto de la Gripe Aviaria. Sin embargo, la sociedad debe tomar precauciones para protegerse a si misma del desastre potencial. Son las medidas protectoras que utiliza la sociedad las que suscitan preguntas éticas. Muchos de estos temas se reducen al conflicto entre la autonomía individual y la protección comunal.

El judaísmo fomenta las políticas que mejoran la salud pública. Mientras el acercamiento judío a la enfermedad y sanación requiere que reconozcamos el primordial rol de Dios en la sanación, estamos obligados a cuidar nuestra salud evitando actividades dañinas y buscando cuidados médicos apropiados [1]. ¡Uno no tiene ni siquiera permitido vivir en una ciudad que no tiene un doctor! [2]

¿Que pasa si alguien no está de acuerdo con ser puesto en cuarentena?

Más aún, hay una obligación bíblica de restaurar la salud de alguien y una prohibición de "pararse ociosamente" y permitir que el vecino padezca un daño [3]. De hecho, Maimónides, en su comentario a la Mishná [4], enseña que la obligación de un médico de sanar se deriva de la obligación de la Torá de regresar un objeto perdido. Maimónides explica que si uno debe regresar un objeto perdido, ¡de seguro uno debe restaurar la salud perdida a un amigo! Como resultado, un médico esta obligado a tratar pacientes contagiosos luego de haber tomado precauciones razonables para proteger su salud.

Incluso sin la obligación religiosa, la mayoría de las personas probablemente querrían cooperar con cualquier política gubernamental que disminuyera el riesgo de propagar una enfermedad. ¿Y qué ocurre si alguien no quiere cooperar? ¿Tiene la sociedad derecho de limitar su autonomía y obligar a la acción deseada a través de la exploración y tratamiento para las enfermedades peligrosamente contagiosas e infringir la confidencialidad en pos de metas mayores de salud?

Por ejemplo, históricamente, cuando la tuberculosis representaba un riesgo significativo, pacientes que no buscaban voluntariamente tratamiento eran institucionalizados forzosamente para recibir tratamiento [5]. Incluso hoy en día, hay lugares en los Estados Unidos que permiten la institucionalización involuntaria para el tratamiento de la tuberculosis. La justificación es que el paciente que no recibe tratamiento representa un riesgo inaceptable para otras personas, lo cual justifica la limitación de su libertad [6]. ¿Acepta el judaísmo este enfoque?

Autonomía Versus Coerción

Mientras que existe un grado de autonomía del paciente en la ley judía, esto está basado en la idea de que el paciente es el árbitro final de que tratamiento es el más prudente para su enfermedad particular, basándose en sus circunstancias particulares. Sin embargo, se requiere que el paciente busque cuidado médico apropiado y él no puede rehusarse a la terapia habitual y segura que ha sido documentada como efectiva, a menos que exista otro tratamiento efectivo. Si el paciente se rehúsa a un tratamiento efectivo para una condición peligrosa, él puede ser obligado [7] a aceptar tratamiento a menos que el procedimiento o el estrés que provoque la coerción representen un mayor riesgo para su salud [8].

Se podría concluir que si el paciente necesita el tratamiento, particularmente si la enfermedad amenaza su vida, entonces él está obligado a aceptarlo y por lo tanto la sociedad tiene justificación para exigirlo. ¿Pero qué ocurre si la amenaza para el paciente es pequeña, pero el riesgo para otros es grande? Más allá de la obligación de proteger la salud de uno mismo y de tratar la enfermedad del vecino, hay un área adicional de ley judía que cobra relevancia cuando se trata de salud pública.

El área de la ley judía llamada Joshen Mishpat, la cual se encarga de contratos y negocios, también explica en detalle las obligaciones de la Torá y las obligaciones rabínicas que una persona tiene en relación a su compañero para evitar causarle daño. Por ejemplo, la Torá discute los daños que uno debiera pagar por cavar un pozo en un lugar público el cual podría causar una lesión. El Talmud detalla este concepto con textos legales judíos, explicando que cualquier acción que crea una amenaza a la seguridad pública está prohibida y genera una responsabilidad por parte del perpetrador [9]. Este concepto aparece de varias maneras en nuestro tema actual de epidemia y pandemia.

Una persona que porta una enfermedad peligrosa, incluso si él mismo no es afectado, tiene prohibido actuar de una forma en la que pueda propagar la enfermedad y debe minimizar el peligro para otros [10]. Por ende, mientras la confidencialidad es un concepto sacrosanto en el judaísmo y hay una prohibición estricta en contra de lashón hará (chismorreo) la cual prohíbe revelar información confidencial, un médico está obligado a informar a la pareja del paciente con SIDA, si es que él mismo no entregará la información. Similarmente, si la confidencialidad amenazará la salud pública, entonces la salud pública debe tomar precedencia y la información debe ser debidamente revelada.

Cuarentena

En cuanto a la cuarentena, el tema es más complejo. Si una persona tiene síntomas de una enfermedad grave, es fácil justificar la cuarentena para proteger al público. Pero, qué ocurre si un paciente posiblemente ha sido expuesto a una enfermedad contagiosa grave, ¿tenemos justificación para restringir la autonomía y libertad de un individuo por una amenaza teórica a la salud pública?

La respuesta gira en torno a lo que representa pikuaj nefesh (una amenaza a la vida). La ley judía exige ignorar todas menos tres prohibiciones de la Torá para salvar una vida. Incluso por una amenaza dudosa a la vida, prohibiciones bíblicas pueden dejarse de lado. El Rabino Shlomo Zalman Auerbach, un destacado posek israelí del siglo XX, abordó la pregunta de cuan lejos se extiende este concepto. El discutió la inmunización contra una enfermedad grave de la cual la población general está asustada [11]. Si la vacuna es ofrecida exclusivamente en Shabat, o una persona tendría que esperar varios años para ser inmunizado, renunciar a la vacuna es considerado una posible amenaza a la vida y justifica transgredir el Shabat [12]. Vemos de esta resolución que la salud preventiva para un individuo cae bajo el título de dudosa amenaza a la vida.

Incluso aquellos que llegan de México y no muestran signos de influenza están siendo instados a permanecer en casa en aislamiento voluntario durante siete días.

Una aplicación práctica de este concepto está ocurriendo con la actual crisis de salud. El Ministerio de Salud Israelí ha ordenado la cuarentena de varias personas que han regresado de México y que han exhibido signos de posible Influenza Porcina. Incluso aquellos que llegan de México y no muestran signos de influenza están siendo instados a permanecer en casa en aislamiento voluntario durante siete días, el periodo de incubación de la Influenza Porcina, hasta que estén seguros de que no se desarrollan signos de enfermedad.

Dos prominentes poskim, el Rabino Yosef Sholom Eliashiv y el Rabino Shmuel Wosner, añadieron crédito halájico al enfoque del gobierno al dictaminar esta semana que estudiantes de Ieshivá que hayan regresado recientemente de México deben ser segregados de los demás estudiantes hasta que se confirme si han contraído la Influenza Porcina. El Rabino Yosef Sholom Eliashiv, un destacado experto legal rabínico en Israel justificó la cuarentena, diciendo que "podría ser un asunto de pikuaj nefesh y hasta que sea seguro que los estudiantes que regresaron de México no están infectados, ellos deben permanecer separados de los demás". El Rabino Wosner dictaminó que la escuela de los alumnos "debe adherirse a las directivas del Ministerio de Salud para mantener a los estudiantes separados" [13]. Ambas resoluciones apoyan la cuarentena en situaciones de preocupación por la salud pública, a pesar del inconveniente para los individuos asintomáticos.

Queda claro que en tiempos de epidemia, cuando sopesamos derechos privados versus obligaciones sociales, la sociedad tiene derecho a limitar la autonomía de individuos si dichas limitaciones son razonables y necesarias para la salud pública. Por supuesto, dichas acciones deben ser realizadas reduciendo al máximo los inconvenientes para el individuo. Recemos por una rápida recuperación y un seguro término de la actual crisis médica.


Notas al pie
[1] Maimónides, Mishné Torá, Hiljot Deot, capítulo 4. Las fuentes bíblicas se encuentran en Deuteronomio 4:9 y Deuteronomio 4:15, las cuales son fuentes bíblicas de la obligación de proteger la salud de uno y Deuteronomio 22:8 el cual ordena la construcción de un resguardo de techo para prevenir lesiones. Ver también Maimónides, Mishné Torá, Hiljot Rotzeaj, capítulos 11, 12 y 14, tanto como Shuljan Aruj, Yoré Deá, capítulo 116:5 el cual discute los detalles de proteger la salud.
[2] Maimónides, Mishné Torá, Hiljot Deot, capítulo 4:23.
[3] Levítico 19:16.
[4] Maimónides, Pirush Hamishnaiot, Nedarim, 4:4, derivado de Deuteronomio 22:1-2.
[5] Saks, Elyn, Rehusando el cuidado: tratamiento forzado y los derechos de los enfermos mentales, Prensa de la Universidad de Chicago, 2002, página 69.
[6] Coker, Richard, Desde el caos a la coerción: detención y control de la tuberculosis, Palgrave Macmillan, 2000, páginas 126-131.
[7] Mor Uketzia, Oraj Jaim 328.
[8] Igrot Moshé, Joshen Mishpat II, 73:5. Ver también artículo del Rabino Dr. Mordejai Halperin en Piskei Din Refuá Umishpat, volumen I, 1989, página 101.
[9] Tur, Joshen Mishpat 378:1. Ver también Kehilat Iaacov, Bava Kama, capítulo 1.
[10] Aquella persona debería ser considerada un perseguidor de otros y un potencial dañador.
[11] El Rabino Aeurbach aborda el tema de la viruela en su respuesta un tiempo antes de la erradicación de la enfermedad por la Organización Mundial de la Salud. Ver "La Ética de la Inmunización de la Viruela".
[12] Minjas Shlomo, volumen 2:29d (Edition Majon Otztrot Shlomo).
[13] Yeshiva World News (link), 1 de mayo, 2009.