"El testeo genético puede ayudar a predecir muchas enfermedades y puede que en algún momento ayude a prevenirlas, pero los temas de privacidad y miedos al abuso pueden desviar el potencial de la tecnología… la American Cancer Society dijo que una mujer tiene una probabilidad de 12% de desarrollar cáncer de mamas durante su vida. Ese riesgo salta a entre un 50% y un 85% si la mujer está genéticamente predispuesta a la enfermedad".

 &"Los chequeos genéticos pueden traer esperanza e inspirar miedo".

29 de enero de 2007, Mandy Carranza, CNN.

Hay muy pocas repercusiones personales para quienes reciben un resultado positivo respecto a enfermedades hereditarias recesivas, como Tay-Sachs o fibrosis quística, dado que la persona no está enferma. Mientras que el hallazgo de un gen anormal recesivo aumenta el fantasma de la enfermedad en la descendencia del paciente, las repercusiones de encontrar un gen dañino dominante son que el paciente mismo está en riesgo de desarrollar una enfermedad terminal.

Por ejemplo, la mayoría de los casos de cáncer de mamas emergen en mujeres con parientes de primer grado (como madre o hermana) que han desarrollado la enfermedad previamente. Sin embargo, se atribuye el origen de un pequeño porcentaje de casos de cáncer de mamas a genes anormales generalmente heredados llamados BRCA1 y BRCA2, los que tienen una frecuencia más alta entre la población ashkenazí que en la población general. El gen, que afecta tanto al hombre como a la mujer, es traspasado por uno de los padres a la descendencia. Una mujer con uno de los genes BRCA tiene un riesgo de desarrollar cáncer de ovarios y de mamas durante su vida significativamente más alto.

Chequear la presencia de genes como el BRCA1 o el BRCA2, que predisponen a enfermedades hereditarias dominantes, genera un grupo adicional y aún más complejo de problemas éticos que no aplican en los chequeos Tay-Sachs.

 Ventajas y Desventajas del Testeo en Masa

Hay buenas razones para alentar el control en masa en mujeres para verificar la presencia de genes generadores de cáncer de ovarios y mamas. Si las mujeres que dan positivo son alertadas de su riesgo elevado de desarrollar cánceres potencialmente mortales, pueden practicarse más diagnósticos de control. Pueden comenzar un régimen estricto de mamografías para detectar el cáncer de mamas de manera temprana y someterse a ecografías pélvicas periódicas para detectar el cáncer de ovarios. El control genético puede también permitir la implementación de medidas preventivas como la mastectomía profiláctica (remoción de uno o ambos senos de manera parcial o completa) y la operación para la escisión de los ovarios en mujeres con resultados positivos. Adicionalmente, el paciente puede estar mejor informado para decidir acerca de una terapia específica si desarrolla cáncer de mamas.

Las razones para desalentar el control en masa son múltiples. Hoy en día, a pesar de los avances en mamografías y ecografías, no hay un método absolutamente confiable de diagnóstico temprano, y tampoco hay un método absolutamente confiable para la prevención del cáncer de ovarios o de mamas (1). Aún la mastectomía profiláctica bilateral total, una operación muy invasiva y desfiguradora que la ley judía permite en determinadas situaciones (2), no puede eliminar completamente el riesgo del cáncer de mamas. Por otra parte, la remoción de ambos ovarios, además de ser una cirugía abdominal, expone a la mujer a la deficiencia de estrógeno (menopausia prematura) y al riesgo asociado de osteoporosis. Sin embargo, la cirugía profiláctica disminuye significativamente la posibilidad de desarrollar cáncer de ovarios o de mamas.

Es importante reconocer que la remoción profiláctica de los ovarios presenta una pregunta más difícil en la ley judía, dado que aunque la mayoría de los principales rabinos sostienen que la castración en una mujer es una prohibición rabínica, otros, como el Gaón de Vilna (Rabino Eliahu Kramer), la consideraron una prohibición bíblica. “Por consiguiente uno debe tener una razón válida para permitirla, y en el caso de los genes BRCA, las razones no son suficientemente convincentes” (3).

Aún si decidimos que es recomendable verificar la presencia de genes BRCA, es debatible qué grupos deberían ser sometidos a la prueba. Nuestro rango de opciones va desde toda la población, hombres y mujeres, hasta solamente las poblaciones con más riesgo. Verificar en toda la población sería un beneficio muy bajo a un costo muy alto. Actualmente es considerado más prudente verificar solamente en hombres o mujeres con historia familiar de determinados tipos de cáncer, minimizando la aparición de "negativos falsos" (4), permitiendo que aquellos que den positivo realicen un control más estricto, y ofreciendo al menos algún alivio a quienes den negativo (5).

 Estigmatización

Hay también un miedo muy real sobre las repercusiones sociales y económicas de dar positivo para un gen autosomal predominante como el gen BRCA. El test puede causar la estigmatización de los pacientes mismos y de sus hijos (6). Emergen temas de confidencialidad, incluyendo la disponibilidad de los resultados de los análisis para los empleadores y para las compañías aseguradoras, haciendo que sea mucho más difícil para el paciente conseguir trabajo y ser aceptado por una aseguradora (7). En la mayoría de los lugares, todavía no hay leyes en contra de la discriminación genética.

Si un posible pretendiente supiera que una mujer tiene una posibilidad mayor al 50% de desarrollar cáncer de mamas durante su vida, ¿saldría o se casaría con ella?

Por ejemplo, en Estados Unidos, hay miembros del congreso que han estado trabajando por más de diez años para pasar una legislación que pueda prevenir que los aseguradores de salud y los empleadores exijan o utilicen análisis genéticos y que pueda prohibir que los aseguradores eleven las tarifas basados en los resultados de los análisis. Mientras que ese proyecto de ley pasó la Cámara de Diputados en 2005, no logró pasar la Cámara de Senadores (8). El 16 de enero de 2007, el Acta Antidiscriminatoria de Información Genética (GINA) fue introducida en la Cámara de Diputados con 143 patrocinadores, mostrando un renovado interés en resolver el problema de estigmatización que el análisis genético puede generar.

Es importante saber que la legislación que protege a la gente de ser discriminada por empleadores o compañías aseguradoras es un arma de doble filo. Resultados positivos pueden llevar a la discriminación y a tarifas de seguros de salud más altas, pero no hay que olvidar que las compañías aseguradoras utilizan en la actualidad la historia familiar, una forma muy inexacta de información genética, para tomar decisiones actuariales. Si los resultados de los análisis genéticos estuviesen disponibles para las compañías aseguradoras, un test que confirma la ausencia de un gen perjudicial en un miembro de una familia afectada por el gen BRCA puede causar que las tarifas del seguro se abaraten.  

Desde una perspectiva emocional, la persona que tiene un resultado positivo de un gen BRCA se enfrenta con un miedo de por vida y podría tener el sentimiento de estar siendo tratada como una “bomba de tiempo genética”. Si un posible pretendiente supiera que una mujer tiene una posibilidad mayor al 50% de desarrollar cáncer de mamas durante su vida, ¿saldría o se casaría con ella?

Implicancias en la Ley Judía

¿Acaso la obligación bíblica de preservar la salud (9), incluye la realización de análisis genéticos para verificar la presencia de un rasgo potencialmente amenazador de la vida? ¿El 2% de portadores en la población judía ashkenazí constituye un “riesgo de vida” que requeriría la realización del análisis por la ley judía? Es importante recordar que la presencia del gen BRCA1 o BRCA2 no implica que el paciente desarrollará cáncer de ovarios o de mamas, sólo que tiene una posibilidad mucho más alta de desarrollarlos. Una predisposición no es lo mismo que un diagnóstico.

Como podemos ver, dado que la presencia del gen BRCA sólo crea un riesgo estadístico de cáncer, sería difícil argumentar desde una perspectiva judía que hay una obligación de realizarse el test. Sin embargo, si una mujer eligió realizarse el test antes de casarse y resultó positivo con respecto a la presencia del gen BRCA, ella con seguridad estará obligada a informarle a su potencial marido acerca del resultado.

Se le preguntó al rabino Moshé Feinstein (10) si un hombre con síndrome de Marfan (una enfermedad debilitante hereditaria autosómica dominante) debe casarse. Él respondió afirmativamente, pero fue cuidadoso al aclarar que la esposa podría anular el matrimonio si no se le informaba de la condición antes de la boda (11). Él debe encontrar una mujer para casarse que sepa de su enfermedad y de las repercusiones en sus hijos. 

La mujer, por lo tanto, está entre la espada y la pared. Si ella se realiza el análisis antes del matrimonio, ella crea un potencial impedimento para el matrimonio. Si espera hasta después, pospone la edad en la que se puede enterar de su condición. Si se casa joven, el riesgo de posponer el análisis es pequeño, pero si se casa más tarde, el riesgo aumenta. Y además de todo este dilema, está el argumento de que ella podría estar obligada a informarle a un potencial marido que ella tiene un alto riesgo de tener uno de los genes BRCA aún si no ha sido testeada.

En resumen, el hecho de realizar el análisis antes del matrimonio genera temas de revelaciones pre-maritales, pero la detección temprana del gen podría presumiblemente llevar a la detección temprana del cáncer. De todos modos, la detección temprana del gen también podría generar una gran ansiedad.

Es importante entender que una mujer con una fuerte historia familiar de cáncer de mamas y ovarios puede con certeza seguir un programa riguroso de monitoreo de mamografías y ecografías pélvicas aún sin saber su estatus de BCRA. Pero seguramente estaría mucho más lejos de considerar la mastectomía bilateral o la remoción de los ovarios a menos que sepa que tiene uno de los genes, inclusive con una fuerte historia familiar.

Informar a los Miembros de la Familia.

¿Qué ocurre si una mujer arroja un resultado positivo para uno de los genes BRCA?, ¿Debe informarles inmediatamente a los parientes (12) que están en un riesgo mucho mayor de tener ese gen?

Hay dos conflictos fundamentales que surgen, uno desde el lado del pariente y otro desde el lado de la mujer que sabe que tiene el gen BRCA.

Al informarle a una hermana, ¿le estamos robando injustamente el derecho a permanecer felizmente ignorante?

Posiblemente el pariente no quiere saber si tiene un riesgo elevado de desarrollar cáncer de mamas y de ovarios. Al informarle a una hermana sobre el estatus positivo de BRCA de una mujer, ¿estamos robándole injustificadamente el derecho a permanecer felizmente ignorante? ¿Cómo podemos saber si alguien no quiere saber información importante de sí mismo? Mientras que les podríamos preguntar, es muy difícil hacerlo sin decirles qué información les estaríamos ofreciendo.

Una segunda preocupación introduce el asunto de la confidencialidad, un tema considerado muy seriamente en la ley judía. ¿Qué pasa si la mujer no quiere que nadie sepa que tiene el gen BRCA? Sería casi imposible informarle a un pariente cercano sobre su riesgo elevado de desarrollar cáncer de mamas o de ovarios sin informarles de la situación de la persona misma que está informando. Este caso ocurrió hace varios años atrás en un hospital en Jerusalem. La mujer, que dio positivo en un test de gen BRCA después de desarrollar cáncer a una temprana edad, se rehusó a decirle a su familia de su estatus de BRCA. Además, prohibió a los médicos de informar a cualquiera de su familia de la necesidad de análisis genéticos, ¡incluyendo a su hermana menor!

Si respetamos su privacidad, ¿estamos transgrediendo el mandamiento bíblico de no quedarnos de brazos cruzados mientras nuestro vecino es dañado (13)? Por otro lado, si informamos a la hermana, estamos violando la confidencialidad de la hermana afectada. Además, si nosotros meramente sugerimos a la hermana que se haga el análisis genético (sin mencionar la hermana con cáncer de mamas), ella ciertamente preguntará por qué se le está haciendo esa sugerencia a ella.

La Torá limita estrictamente la revelación de información privada a un tercero, aun cuando la información es verdadera y no hay ninguna maldad en las intenciones, sin importar cómo o adónde fue obtenida. Esto podría incluir la divulgación de información médica a cualquier otro que no sea el paciente. El resultado es un código de confidencialidad profesional y personal que generalmente es más estricto que su contraparte secular. Sin embargo, el judaísmo reconoce situaciones en las que la revelación de información confidencial es requerida.

La Torá escribe: “No vayas como un chismoso entre tu gente, no te quedes de brazos cruzados al lado de la sangre de tu vecino…” (Levítico 19:16). Dos conceptos aparentemente no relacionados son yuxtapuestos en un mandamiento bíblico. Esto nos enseña que mientras que hay dos obligaciones separadas, la confidencialidad de las comunicaciones y el hecho de proteger a los demás, ellas están relacionadas intrínsecamente. Debido al daño potencial que puede ocurrir si información pertinente no es revelada, el Código de Ley Judía explica que uno no puede mantener la confidencialidad si el hacerlo llevará a dañar a otro. En tal caso uno debe divulgar secretos.

Debido al potencial daño psicológico y la realidad de que hay limitaciones en lo que se puede hacer para mitigar la enfermedad, aún si estuviese presente, uno no está obligado a realizarse el análisis de genes BRCA.

El doctor Avraham Avraham, autor de Nishmat Avraham, informa que le preguntó al rabino Yosef Shalom Elyashiv, una destacada autoridad rabínica en Israel, cuál sería la ley judía si un portador del gen BRCA se rehusara a dar permiso a contactar a sus parientes cercanos. El rabino Eliashiv señaló que hay muchas incertidumbres envueltas en el escenario que podrían llevar a legislar si la paciente tiene el permiso de mantener su confidencialidad o no. Primero, el riesgo para cada miembro de la familia no está definido, dado que no necesariamente todos los miembros de la familia portan el gen. Segundo, aún si un pariente portara el gen, no hay certeza de que desarrollará el cáncer. Por último, no hay tratamientos completamente preventivos ni tampoco seguramente curativos para cáncer en aquellos pacientes que darían positivo. Por lo tanto, no habría obligación para testear a otros miembros de la familia. Como el Dr. Avraham escribió (14):

"Es solamente una posibilidad que otra persona porte el gen, y aún si lo hace, no es seguro que desarrollara cáncer de mamas después. Además, la falta de un método completamente preventivo de la enfermedad junto con el estrés infligido en la persona portadora del gen anormal por el resto de su vida, hacen que la situación sea muy incierta. Por lo tanto, uno no debe hacer nada sin el expreso permiso del paciente. Consideraciones similares aplicarían a otras enfermedades y un posek reconocido debe ser consultado primero".

¿Por qué la necesidad de informar a parientes cercanos no suplanta los derechos de confidencialidad del individuo? Parece que la decisión del rabino Elyashiv está basada en la conclusión de que el individuo mismo no tiene obligación de realizarse el test. Debido al potencial del daño psicológico y la realidad de que hay recursos limitados para mitigar la enfermedad, aún si estuviese presente, uno no está obligado a realizarse el test de genes BRCA. Un nivel de incertidumbre como éste no está incluido en el mandamiento bíblico de cuidar la salud propia. Por lo tanto, no hay ningún motivo imperativo para la ley judía que obligue informar a los parientes suplantando a la prohibición de lashón hará envuelta en informar a otros acerca de la condición médica del paciente.

Una Reflexión Final

Generalmente consideramos al conocimiento como una fuerza liberadora. El conocimiento es el poder. El conocimiento nos hacer los dueños de nuestro destino. Pero a veces el conocimiento se convierte en el amo y nos hace sus sirvientes. El rabino Moshé David Tendler, presidente de biología en la Ieshivá University, describió una vez el testeo genético de genes BRCA como un tema de “tiranía del conocimiento”. Él declaró acertadamente que cuando la información causa ansiedad y no ofrece formas de disminuirla, nos controla. En el caso de análisis para la detección de genes BRCA, en donde no existen herramientas absolutamente confiables de diagnóstico, el paciente es enfrentado a la realidad de que puede desarrollar cáncer de mamas o de ovarios, enfermedades de las que no se puede proteger sin cirugías profilácticas radicales. No obstante, aumentar los controles de diagnóstico puede ayudar, y aunque invasiva, la mastectomía profiláctica y la extracción de los ovarios parecen aumentar las tasas de supervivencia. Si los resultados positivos de los test de BRCA son utilizados para mejorar la salud, entonces los análisis son justificados. Pero si solamente aumentan la ansiedad, no tienen ningún propósito constructivo.

El famoso cantante de música popular Woody Guthrie, autor de “Esta Tierra es Tu Tierra”, murió en 1967 de una enfermedad dominante hereditaria llamada el mal de Huntington, la misma enfermedad que mató a su madre. Cuando se le ofreció a Arlo Guthrie, el hijo del cantante (ahora abuelo y sin signos de la enfermedad), la oportunidad de ser analizado por el gen letal después de la muerte de su padre, él se rehusó. Él cuestionó el valor de saber si estaba destinado a morir debido a esta terrible enfermedad neurológica debilitante, siendo que no había ninguna manera de prevenirla. ¿Alguien lo puede culpar?

  Notas:

1) Mientras que la mastectomía bilateral disminuye sustancialmente el riesgo del cáncer de mamas, no lo elimina completamente. Las desventajas emocionales, psicológicas y fisiológicas de tal procedimiento también deben ser consideradas. Ver el editorial en el Journal of Clinical Oncology, Vol. 22, Número 6 (15 de mayo), 2004: págs. 981-983 por Lynn C. Hartmann, Amy Degnim, Daniel J. Schaid titulado: “Prophylactic Mastectomy for BRCA1/2 Carriers: Progress and More Questions”, (http://www.jco.org/cgi/content/full/22/6/981). Ver también Hanne Meijers-Heijboer, M.D, et al, “Breast Cancer after Prophylactic Bilateral Mastectomy in Women with a BRCA1 or BRCA2 Mutation”, New England Journal of Medicine, Volúmen 345:159-164, Número 3, 19 de julio de 2001. (http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/345/3/159)

2) Comunicación personal con el doctor Avraham Avraham, 16 de febrero de 2007. El Dr. Avraham explicó que dado que la cirugía es profiláctica, es decir, no es en si misma el tratamiento de la enfermedad, el marido y la mujer tendrían que estar de acuerdo con la realización de la cirugía.

3) Comunicación personal con el doctor Avraham Avraham, 16 de febrero de 2007.

4) La sensibilidad de un test mide cuánta gente realmente enferma el test identificará como enferma. La especificidad mide cuánta gente saludable será identificada como saludable por el test. Un test con una sensibilidad del 100% identificará a cada persona enferma como enferma (aunque pueda identificar a algunas personas sanas como enfermas). Un test con una especificidad del 100% identificará a toda persona saludable como saludable (aunque pueda identificar a alguna persona enferma como saludable). Un test ideal (que no existe) tiene 100% de especificidad y 100% de sensibilidad. O sea, identifica correctamente a toda persona enferma pero no identifica a ninguna persona saludable como enferma. Un resultado que identifica erróneamente a alguien como sano cuando en realidad está enfermo se denomina un falso negativo. Un resultado que identifica erróneamente a alguien como enfermo cuando en realidad está sano se denomina un falso positivo.

5) Es también importante entender cómo las limitaciones del análisis pueden causar estragos en la vida de las personas. Cada análisis tiene una sensibilidad y una especificidad imperfecta. Consideremos por ejemplo en Estados Unidos el testeo de 100 millones de mujeres por un raro gen (1 en 1000) que hipotéticamente causa una enfermedad mortal. Por ejemplo, aun si el test tiene una sensibilidad del 99% y una especificidad del 99%, tendría una tasa de falsos positivos del 1%. Aún con una tasa de falsos positivos tan baja, sólo 99.000 del 1,1 millón de resultados positivos serian “positivos verdaderos”. 91% (un millón) de las mujeres cuyos análisis dieron positivos en realidad no portarían el peligroso gen y a 1000 mujeres portadoras del gen mortal les dirían que no lo tienen. Estos errores pueden tener efectos devastadores. Por esta razón, todo test que se quiera dirigir a toda la población debe tener sensibilidad y especificidad virtualmente del 100%. Especificidades más bajas pueden ser toleradas si hay un análisis más preciso que sigue a quienes dieron positivo en el chequeo inicial. Dado que el test de genes BRCA es por el gen mismo, y no por una señal del gen, la especificidad del gen es de virtualmente el 100%. No obstante, cualquier resultado falso positivo si el test se iniciara de forma masiva, (particularmente en aquellos pacientes sin historia familiar de cáncer de mamas y de ovarios), podría aumentar innecesariamente la angustia y posiblemente generar mastectomías y extracciones de ovarios innecesarias. En el caso de los genes BRCA, testeamos buscando anomalías específicas que son comunes entre los judíos ashkenazim. Sin embargo, hay otras mutaciones que pueden causar un defecto en el gen normal. Si fueran testeados solamente los judíos ashkenazim en alto riesgo, entonces la sensibilidad del test podría ser muy alta, dado que testeamos buscando las mutaciones que tienen más posibilidades de tener (por ejemplo muy poca gente con defectos no identificados en el gen normal sería pasada por alto). Sin embargo, si testeamos a toda la población, pasaríamos por alto a todo el que tenga una mutación diferente a las que estamos buscando y ellos creerían que no tienen un riesgo más alto de desarrollar cáncer de mamas y de ovarios (en mujeres). Esto es porque hay muchos cambios en los genes BRCA que se sabe que son mutaciones patológicas. En algunas familias en las que parecería que una mutación del gen debería ser encontrada basado en historia familiar, no se encuentra ninguna, por lo tanto es posible que haya otros genes que predisponen al cáncer de mamas que aún no han sido identificados.

6) Es importante saber que los genes BRCA causan un riesgo más elevado de desarrollar ciertos tipos de cáncer en los hombres también.

7) Un portavoz de America’s Health Insurance Plans, que representa a casi 1300 aseguradoras de salud en Estados Unidos, dijo no saber de ningún caso de discriminación genética. No obstante, un artículo reciente sobre el tema de discriminación genética reportó: “America’s Health Insurance Plans considera que el análisis genético es importante para ayudar a guiar las decisiones de tratamientos y las opciones y para mejorar la calidad del cuidado”, Susan Pisano dijo. “Nosotros entendemos que los planes de cuidado de la salud no utilizan los resultados de los análisis genéticos para fijar tarifas o para suscripciones”. Pero en 2001, en lo que se cree es el caso más grande reportado, una compañía de ferrocarril accedió a pagar 2,2 millones de dólares para arreglar una demanda legal que alegaba que conducía secretamente análisis genéticos en empleados que tenían el síndrome del túnel carpiano. Al arreglar el caso, la Burlington Northern and Santa Fe Railway Co. se convirtió en una de las primeras firmas en admitir la realización de análisis genéticos en sus trabajadores”. (http://www.cnn.com/2007/HEALTH/01/18/genetic.testing/index.html)

8) Ibíd.

9) Es cuestionable si la obligación de cuidar la salud haría obligatoria la búsqueda de rasgos recesivos que no causarían daño directamente a la persona analizada.

10) Igros Moshé, Joshen Mishpat II:73

11) Un casamiento judío puede ser anulado si se realizó bajo engaños, como si un integrante de la pareja ocultó información que podría haber causado que el otro no quisiera casarse. El concepto aplica en otras áreas de la ley judía y se denomina “mékaj taút”, o “una compra defectuosa”.

12) Es importante reconocer que los genes BRCA también pueden existir en hombres y aumentan el riesgo de varios tipos de cáncer.

13) Levítico 19:16. La Torá nos ordena hacer lo que sea necesario para evitar que un daño le acontezca a un compañero judío.

14) Nishmat Avraham, Volúmen 3 (Even Ha’Ezer and Joshen Mishpat), pág. 302, Mesorah Publications, 2004.